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■14日以内に、ご本人・同居している方及び身近な方に以下の症状があった。       
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(1)37.5℃以上の発熱
(2)咳・のどの痛み・鼻水・下痢・嘔吐等の風邪症状
(3)息苦しさや倦怠感(だるさ)
(4)味覚異常(味がわからない)、嗅覚異常(においがわからない)
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■14日以内に、新型コロナウイルスに感染または感染疑いのある方と濃厚接触があった。
■14日以内に、ご本人・同居している方及び身近な方に海外への渡航歴がある。
■現在、保健所や職場等より自宅待機を要請されている。

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例:南青山 花子
フリガナ

例:ミナミアオヤマ ハナコ

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例:1980/01/01
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例:0312345678
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例:hanako@clinic.com
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※医師の診断によってはカウンセリングのみになる場合がございます
※以下の治療はこのメールフォームからはご予約いただけませんのでお電話をご利用ください。
 〇レーザーホワイトニング 〇ホクロ 
〇ボトックス注入(多汗症治療含む)〇ヒアルロン酸注入 〇ピアス
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