【お知らせ】
現在お問合せが集中しておりご返信にも時間がかかるため、お電話でのご連絡をお願いしております。 ご迷惑をおかけしますがよろしくお願い致します。
必須項目は必ずご入力・ご選択下さい
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確認事項
下記に該当する方のみご予約いただ けますので、必ず確認の上チェックを入れてください。
1ヶ月以内に日焼けをする場所へ行っていない。また行く予定もない。
1ヶ月以内に他院またはエステ等で美容施術を受けていない。また受ける予定もない。
【女性のみ】妊娠中・妊娠の可能性・妊活中や不妊治療中・授乳中ではない。
(男性の場合も、必ずチェックを入れてください。)
治療前2週間は、ピーリング作用のある薬や化粧品・スクラブ剤等の使用はしない。
該当しない項目がある場合はお電話(03-5464-1656)にてお問い合わせください。
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お名前
例:南青山 花子
フリガナ
例:ミナミアオヤマ ハナコ
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性別
女性
男性
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生年月日
※20歳未満の方はこのメールフォームからはご予約いただけませんのでお電話をご利用ください。。
例:1980/01/01
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電話番号
例:03-1234-5678
必須
メールアドレス
例:hanako@clinic.com
必須
ご相談内容
しみ
そばかす
肝斑
にきび
にきび跡
毛穴
しわ
たるみ
目の下のくま・たるみ
イボ
脱毛
美容注射・点滴
※医師の診断によってはカウンセリングのみになる場合がございます
※以下の治療はこのメールフォームからはご予約いただけませんのでお電話をご利用ください。
〇レーザーホワイトニング 〇ホクロ 〇ボトックス注入(多汗症治療含む)〇ヒアルロン酸注入 〇ピアス
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ご希望施術詳細
ご希望の施術部位をご記入ください(部位によって施術時間が異なります)
ご希望の治療内容が決まってる方はご記入ください(治療名・機器名等)
必須
第1ご希望日時
ご希望日を選択してください
ご希望の時間帯を選択してください
指定なし
10時~11時
11時~12時
12時~13時
14時~15時
15時~16時
16時~17時
17時~18時
18時~19時
必須
第2ご希望日時
ご希望日を選択してください
ご希望の時間帯を選択してください
指定なし
10時~11時
11時~12時
12時~13時
14時~15時
15時~16時
16時~17時
17時~18時
18時~19時
※本日から7日以内のご予約をご希望の方はお電話をご利用ください。
※ご予約は診療スケジュール・予約状況によりご希望に添いかねる場合がございます。
【診療時間】
午前
午後
診療時間
10:00~14:00
15:00~18:30
ご質問・ご要望
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送信確認
※ドメイン指定受信等の設定をしている場合は、(@minami-aoyama.info)の設定解除をお願いいたします。
※3日を過ぎても連絡がない場合は、通信上の問題の可能性があるため、再度こちらのフォームより送信していただくか、
お電話にてご連絡下さいますようお願いいたします。
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
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